INSTITUTO POLITÉCNICO DE VISEU
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE VISEU
20º Curso de Licenciatura em Enfermagem
|
Autor:
Nuno Ricardo Almeida e Cova, Nº 1268
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Viseu, 2012
INSTITUTO POLITÉCNICO DE VISEU
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE VISEU
20º Curso de Licenciatura em Enfermagem
|
Autor:
Nuno Ricardo Almeida e Cova, Nº 1268
Viseu, 2012
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1. INTRODUÇÃO………………………………………………...…………….……….4
2.
FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA – ESQUIZOFRENIA…….
……………………5
2.1. CONCEITO / EPIDEMIOLOGIA /
ETIOLOGIA / CURSO DA DOENÇA...5
2.2. DIAGNÓSTICO / CLASSIFICAÇÃO DE ESQUIZOFRENIA……………...5
2.3.
SINTOMATOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA………………………………...6
2.4.
TRATAMENTO………………………………………………………………….7
3.
COLHEITA
DE DADOS/HISTÓRIA CLÍNICA……………………………………7
3.1.
IDENTIFICAÇÃO DA UTENTE……………………………………………….8
3.2.
MOTIVO DO INTERNAMENTO………………………………………………8
3.3. HISTÓRIA PESSOAL E PSIQUIÁTRICA……………………………............8
3.4.
HISTÓRIA FAMILIAR………………………………………………………….9
3.5. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL …………………………………………10
4. EXAME MENTAL…………………………………………………………………...10
5. PLANO DE CUIDADOS...................................................................................14
6. FOLHA DE FARMACOLOGIA.........................................................................17
7. CONCLUSÃO...................................................................................................19
8. BIBLIOGRAFIA................................................................................................20
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1. INTRODUÇÃO
Este trabalho é um projeto, que nos foi proposto,
no âmbito do Ensino Clínico V- Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, a
decorrer no DPSM – do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, no ano lectivo 2012,
sob orientação dos enfermeiros: Carlos
Santos
e Ana Campos e coordenação da Professora Doutora Lídia Cabral.
Para a realização do mesmo,
seleccionei de entre as vinte e duas utentes internadas no serviço, a Sr.ª R,
com diagnóstico
médico de Psicose Esquizofrénica.
Decidi escolher esta utente
para realizar este estudo pelo desconhecimento da sua história e para no fundo entender
quais as causas da sua angústia e sofrimento.
A
metodologia usada na realização deste trabalho foi a observação e a entrevista
à utente, complementada com a análise pormenorizada do processo clínico da
mesma e informações fornecidas pelos enfermeiros.
Este estudo de
caso, visa principalmente conhecer de uma forma mais detalhada a situação
clínica desta senhora, os respectivos cuidados de enfermagem, aprofundar os
conhecimentos teóricos e comparar a teoria com a prática. Este estudo será
dividido nas seguintes partes:
·
Fundamentação teórica – breve abordagem sobre
esquizofrenia;
·
História Familiar/Psiquiátrica;
·
Exame do estado mental;
·
Folha de farmacologia;
·
Plano de cuidados;
Deste
modo, tenho como objectivos ao elaborar este trabalho: Identificar os
mecanismos desencadeadores do quadro clínico, bem como, avaliar a evolução do
estado da utente e seu comportamento; Conhecer as manifestações clínicas da
patologia em causa; Identificar os problemas da doente e elaborar um plano de
acção e posteriormente avaliar as estratégias usadas; Consolidar a matéria
teórica leccionada ao longo do semestre e ficar mais capacitado para lidar com doentes com
esta patologia; Permitir um contacto mais próximo com o doente psiquiátrico,
por fim, eliminar o estigma que existe em torno dos indivíduos portadores de
doença psiquiátrica.
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2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA -
ESQUIZOFRENIA
2.1.
Conceito / Epidemiologia / Etiologia / Curso da doença
Segundo a DSM-IV, a esquizofrenia faz
parte do eixo I, e é definida como um conjunto de distúrbios, caracterizados
por uma evolução crónica e deteriorante, com fases de agudização psicótica de
etiologia multifactorial (biológica, psicológica e social). É uma patologia
estatisticamente transcultural, com uma incidência de cerca de 1 a 1,5%.
Trata-se de uma situação clínica em
que ocorre uma cisão com a realidade, condicionando, por isso, os pensamentos,
o comportamento e a relação do indivíduo com os outros.
GIACON E GALERA (2006, p. 288) ressaltam que a doença tem como formas de
início, a aguda e insidiosa, onde a forma insidiosa tem um ínicio mais ameno,
porém quando não tratada evoluiu para deterioração e exacerbação.
O seu aparecimento
normalmente surge no final da
adolescência ou no ínicio da vida adulta, tanto em homens quanto em mulheres,
no entanto, nos homens a doença é mais precoce em relação ao sexo feminino. Em
geral, os homens têm um ínicio em torno dos 18-25 anos e as mulheres em torno
dos 25-35 anos. (CHAVES ,2005, p. 21 ) .
De acordo com WANG, MINATOGAIA E TAVARES
(2006) existem os seguintes períodos evolutivas da doença:
- Fase prodrômica: onde há retraimento social gradual, diminuição de interesses, mudanças na aparência e higiene, alterações cognitivas, comportamento bizarro ou excêntrico;
- Fase activa: quando há alterações na forma e conteúdo do pensamento, distorções da percepção, prejuízo da volição, inadequação do afecto, alteração do juízo, declínio cognitivo e de funcionamento social.
- Fase residual: ausência de sintomas da fase activa, porém, há evidência de perturbação, como por exemplo, a existência de crenças bizarras, experiências perceptuais incomuns, afecto inadequado.
2.2 Diagnóstico
/ Classificação de esquizofrenia
O diagnóstico
da esquizofrenia, como sucede com a maior parte das doenças do foro
psiquiátrico, não se pode efectuar através da análise de parâmetros
fisiológicos ou bioquímicos, e resulta apenas da observação clínica cuidada das
manifestações da doença ao longo do tempo. Aquando do diagnóstico, é importante
que o médico exclua outras doenças ou condições que possam produzir sintomas psicóticos
semelhantes (abuso de drogas,
epilepsia,
tumor
cerebral, alterações metabólicas).
O diagnóstico da esquizofrenia é, por vezes, difícil. Para além do diagnóstico,
é importante que o médico identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que
o doente se encontra.
Actualmente, segundo o DSM IV,
existem quatro subtipos: nomeadamente Paranóide, Catatónica, Desorganizada ou
Hebefrénica e Indiferenciada.
Na esquizofrenia Paranóide predominam os
delírios persecutórios, na Catatónica as alterações da postura motora, na
desorganizada a sintomas negativos nomeadamente (desleixo, bizarria,
embotamento dos afectos e desorganização dos pensamentos), por fim na
Indiferenciada apresentam-se características de mais que um subtipo. Estes
subtipos não são estanques, podendo um doente em determinada altura da evolução
da sua doença apresentar aspectos clínicos que se identificam com um tipo de
esquizofrenia, e ao fim de algum tempo poder reunir critérios de outro subtipo.
Também se pode
falar na classificação de Crow, ou seja, existem dois tipos: o tipo1
caracterizado por um «acréscimo de função» (sintomas positivos: ideias
delirantes, alucinações) e o tipo2 (caracterizado por perda de funções
previamente adquiridas: discurso pobre, embotamento afectivo, apatia).
2.3 Sintomatologia
da esquizofrenia
Os sintomas da
esquizofrenia não são os mesmos de indivíduo para indivíduo, podendo aparecer
de forma insidiosa e gradual ou, pelo contrário, manifestar-se de forma
explosiva e instantânea. Os sintomas da esquizofrenia encaixam-se em três
categorias gerais:
1) Sintomas positivos são pensamentos
e percepções diferentes como alucinações, delírios e desordens no pensamento e
movimento.
2) Sintomas negativos representam a
perda ou diminuição na capacidade de iniciar planos, falar, expressar emoções
ou encontrar prazer na vida quotidiana. Estes sintomas são difíceis de
reconhecer como parte da esquizofrenia e podem ser confundidos por preguiça ou
depressão.
3) Sintomas cognitivos são problemas
relativos: á atenção, a certos tipos de memória e funções de execução que nos
permite planear e organizar. Os deficits cognitivos também podem ser difíceis
de reconhecer como fazendo parte da esquizofrenia, porém são os mais
incapacitantes, de modo a que os doentes ficam impossibilitados de levarem uma
vida normal.
2.4 Tratamento
O que se preconiza como
tratamento é o tratamento farmacológico (antipsicóticos clássicos, antipsicóticos
atípicos, bensodiazepinas, antidepressivos, e electroconvulsivoterapia) e o
tratamento psicossocial (nomeadamente psicoterapias individuais e de grupo).
Segundo GIACON E GALERA (2006, p. 288) é comprovado que o tratamento
rigoroso com antipsicóticos ajuda na melhora dos sintomas, mantendo o paciente
tranquilo e estável, evitando assim sua piora. O tratamento farmacológico deve
ser mantido, pelo menos, durante os dois primeiros anos, após o primeiro surto,
para controlar uma recaída mais violenta (GIACON E GALERA, 2006, p. 289).
De acordo com ZANINI (2008 p. 47) além do tratamento medicamentoso,
outro método utilizado é a psicoterapia onde são utilizadas abordagens
educativas, interpessoais ou dinâmicas visando recuperar o individuo no nível
psíquico, interpessoal e social.
De acordo com GIACON E GALERA (2006, p. 290), a assistência de
enfermagem inclui implementar avaliações biopsicossociais com atenção às
características culturais do paciente, criar e implementar planos para melhorar
as condições de saúde do paciente e de sua família, orientar o paciente e
família sobre as características da doença, do tratamento e sobre os recursos
disponíveis, promover e controlar, dentro da saúde mental, os efeitos da doença
através do ensino, da pesquisa, proporcionando adequado aconselhamento à família
e ao paciente, coordenar sistemas de integração de cuidados que integrem as
necessidades do paciente e da família, promovendo um entendimento e uma melhor
aceitação da doença, o que leva à melhor adesão ao tratamento e uma melhor
reabilitação social.
3. COLHEITA
DE DADOS / HISTÓRIA CLÍNICA
3.1 - Identificação da Utente
A Sra. R. é de raça
caucasiana, tem 26 anos, é solteira, vive com os pais, é da religião católica. Refere
que está a tirar um curso de análises clínicas, curso este que interrompeu no
ano passado por motivos de doença.
3.2 -
Motivo do internamento
Deu
entrada nas urgências trazida pelo pai que trouxe informações do tribunal onde
é aconselhado, internamento compulsivo da Sr.ª R.. Diagnosticada como tendo uma
psicose esquizoafetiva, ainda que estranhamente não cumpra nenhuma terapêutica
prescrita, e reaja com intolerância à frustração.
Segundo a Sra. R. o motivo deste
internamento foi: “Deixei de tomar a medicação, depois tive um pressentimento
de que iam abusar de mim, explodi, fechei-me no meu quarto e o meu pai rebentou
a porta” e após este episódio o pai requereu o internamento compulsivo do qual
disse “não fui informada”.
3.3 -
História pessoal e psiquiátrica
.
A
Sra. R. nasceu em Coimbra, tendo depois mudado para Tondela onde completou o
ensino primário e secundário, refere “sempre fui uma rapariga desequilibrada”, e
diz que iniciou o consumo de drogas aos 12 anos, diz que já fez várias sessões
de terapia de grupo, uma das quais aos quando tinha 21 anos na Quinta do
Outeiro em Vila do Conde, que refere ter sido o ponto em que a sintomatologia
que hoje apresenta começou a ser mais visível.
Quando questionada sobre se tem irmãos refere
que não, mas remata com “pelo menos é o que dizem, desconfio que sim, mas não
posso provar”.
Refere
que algo que adorava fazer era nadar mas que deixou de o fazer porque os amigos
se afastaram devido aos problemas com as drogas e que deixou de ter com quem ir
ao rio, “só tive uma felicidade na minha vida, que era o nosso grupo de amigos,
mas depois comecei a consumir e afastaram-se.
Refere
ter sido submetida a uma cirurgia ao colo do útero no IPO por volta dos 17 anos
necessária devido a uma infecção por HPV onde diz que “Fiquei traumatizada, não
soube bem as coisas, não me informaram bem, não descansei depois da operação,
fui logo para as aulas”.
Refere
ter sido internada no Hospital de Sta. Catarina no Porto, por volta dos 19
anos, devido a um esgotamento causado pelos estudos “verificava as coisas
muitas vezes” dizendo que quando saiu a nota de acesso ao ensino superior não
acreditava na nota “eu via a nota, saí de lá, desconfiava do valor que tinha
visto, e ia verificar de novo, muitas vezes”
Refere
ter tido um namorado, o Srº. N. que diz ajuda-la a tomar boas decisões, neste
momento é ex-namorado porque “de momento ele diz que não quer estar comigo,
quando estiver boa que depois pensamos nisso” fato que parece aceitar e acha
que parte da causa dessa decisão deve-se ao fato de ter Hepatite C.
Pensa
que é uma grande ameaça para os pais “Acho que sou uma grande ameaça para eles”
uma vez que ela pensa que tem memórias recalcadas que podem desvendar
informações que pensa usar como prova para desmascarar a rede na qual está
inserida “sei os códigos deles, é um soviético que mos manda”, dizendo que
consegue recordar-se de algumas coisas “tenho de estar num local escuro, muito
calmo”, mas que precisa de fazer hipnose “quero fazer hipnose para me lembrar
das memórias recalcadas”
Quanto
às prespetivas de tratamento, acredita que vai ficar boa, mas que vai ser
difícil “Acho que vou melhorar, mas vai ser difícil” e também que ajudaria o
fato de ter uma casa só dela “Precisava de uma casa diferente da minha, que
tivesse chave”.
3.4 -
História familiar
Não
foi possível obter muitos dados acerca da história familiar, mas de acordo com
os enfermeiros do serviço, a mãe da Sr.ª R. apresenta um comportamento
desadequado, quando durante uma visita, tentou contornar as regras do
internamento incentivando a Sr.ª R. a usar o telemóvel e dizendo em voz alta à
porta do serviço: “ai se não tivesse visitas partia isto tudo!”, na nota do
episódio de urgência, pode-se ler, escrito pelo médico: “Mãe com contato
estranho e aparente toque paranóide”.
A
Sr.ª R. tem desde o início do internamento a companhia de uma prima sua, com
quem não se dá muito bem, e apresenta sentimentos de culpabilidade pela actual
situação da prima, dizendo que: “sinto-me culpada pelo que lhe fiz quando era
mais nova, influenciei-a para as drogas” referindo também que já à muito tempo
que vem tentando obter o perdão dela, que sempre o recusou dar. Este conflito provoca
comportamentos apelativos dirigidos à prima, no sentido de obter o seu agrado e
aprovação, pela forma de ofertas, de favores, um dos quais foi disponibilizar
um dos seus cremes para a prima, a Srª. J. usar, que ela recusou. Esta recusa
motivou nela sentimentos de culpa, de vergonha, de tristeza e angústia, dizendo
que: “a minha prima não quer usar o meu creme por causa da doença que tenho,
isto não se pega assim tão facilmente, porque é que as pessoas me
descriminam?!”
Ela
chegou efectivamente a pedir perdão à prima, que aceitou, o que melhorou
ligeiramente a relação entre as duas, no entanto, os pensamentos delirantes da
Sr.ª R. esgotam a paciência da sua prima “Estou farta dela! Sempre com
histórias” e a Sr.ª R. não consegue lidar com essa rejeição, o que culmina em
períodos de choro, angústia e exterioração de sentimentos de culpa, e baixa
auto-estima.
3.5 -
História da doença actual
Numa fase inicial
do internamento a Sr.ª R. apresentava uma grande intolerância à frustração,
prestes a chegar a hora de ir fumar, perguntando constantemente se já podia ir
fumar, quando lhe era dito que não, ficava agitada e ansiosa, este
comportamento foi melhorando ao longo do internamento, e agora já aceita melhor
quando lhe é negado algo, não ficando tão ansiosa e revoltada, mantém ideias
delirantes acerca
Após o exposto é possível concluir que a situação clínica desta doente
vai de encontro ao preconizado nos estudos, publicações e teorias sobre
esquizofrenia.
4
EXAME
DO ESTADO MENTAL
O exame do estado
mental foi realizado através da observação e entrevista psiquiátrica, que foi
efectuada no dia 16 de Janeiro de 2012,
pelas 16:30, no internamento do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro
Hospitalar Tondela-Viseu - Sector Feminino. A utente estava dentro da sua
enfermaria, sentada num cadeirão e fomos interrompidos várias vezes por doentes
que vinham arrumar ou buscar pertences seus à enfermaria, sempre que eles entravam
fazíamos uma pausa de forma a salvaguardar a privacidade da Sr.ª R.
- Aparência, actividade e comportamento: A
Sr.ª R. apresenta-se com um aspeto geral limpo e cuidado, vestindo roupas
simples, limpas e adequadas à situação e clima que se faz sentir. Os cabelos
estão penteados de forma leviana, algum descuido na forma de vestir, com a
roupa desalinhada, desfraldada. Apresenta uma actividade motora muito ligeiramente
lentificada, pouco móvel, com um fácies pouco expressivo, ao olhar para mim tem
momentos em que olha alternadamente para o meu olho esquerdo e depois para o
olho direito alternadamente, muito rápido. Mantém contato visual prolongado e
fixo. Durante a entrevista apresentou-se
calma, ficando mais ansiosa e até chorosa quando referia o dilema de querer ir
à policia para desmascarar a rede, mas não ter provas e não querer fazer mal
aos seus pais.
- Atitude
frente ao examinador: Este desde inicio bastante receptiva às minhas
questões, mostrou-se bastante disponível para colaborar na colheita e responder
a todas as perguntas, mantendo-se sempre colaborante, no entanto, a meio da
entrevista referiu vontade de ir fumar um cigarro, e acompanhei-a à enfermeira
que lhe confirmou que não poderia ir fumar. Mais para o final da entrevista
referiu algum cansaço, pelo que lhe dei liberdade para terminarmos, referindo
de seguida “eu aguento”.
- Comunicação com o examinador: Com
o decorrer da entrevista apresentou uma atitude amigável/cooperativa e começou
a falar de algumas situações da sua vida. Falou espontaneamente com um tom de
voz baixo e monocórdico, quanto à progressão da fala apresentou um fluxo
ligeiramente lento.
- Sentimentos
despertados: Surpresa relativamente aos delírios
apresentados, senti também que tem real vontade de mudar, e senti que gostaria
de ajudar a arranjar formas de ela poder esclarecer algumas das suas
desconfianças.
Funções mentais
- Consciência:
Não observei alterações a este nível, estando num estado de consciência plena.
- Atenção: Não
apresentou alterações ao nível da atenção à excessão de uma ocasião em que se
esqueceu do que estava a dizer após a interrupção causada pela entrada de uma
doente na enfermaria que motivou uma pausa na entrevista.
- Sensopercepção: Não
demostrou sinais nem sintomas de actividade alucinatória.
- Orientação:
Encontrava-se
orientada autopsiquicamente sabendo qual o seu nome, as pessoas que entraram na
enfermaria, o meu nome, e qual o papel social de cada um de nós naquele espaço.
Também se encontrava orientada alopsiquicamente, informando-me o ano, o mês, o
dia, o período do dia e a estação do ano.
- Memória:.
Não apresentou alterações ao nível da memória remota, que avaliei no decurso da
entrevista pelo relato de fatos com mais de 20 anos, ao nível da memória
recente, em que questionei sobre o que tinha visto na televisão na noite
anterior, referindo que era um programa de animação do qual não se recordava,
por não ter prestado muita atenção. E também ao nível da memória imediata não
apresentou alterações quando lhe questionei o que é que a enfermeira estava a
fazer quando fomos confirmar se podia ir fumar ou não, referindo correctamente,
que estava ao telefone.
- Inteligência:
Não apresenta um deficit a este nível na minha humilde opinião, realizei com
ela algumas actividades, tais como Batalha Naval, Dominó, Jogo os Pares e ao
Burro (Cartas), nos quais apresentou um bom raciocínio e compreensão das regras
do jogo.
- Afectividade
e humor: A Sr.ª R. apresentou-se pouco expressiva, preocupada com
o fato das questões que eu tinha já serem as suficientes para poder realizar o
meu trabalho, não procurou exercer qualquer tipo de controlo, e questionou-me
se queria eu ficar sentado no cadeirão. Manifestou desespero com intensidade de
curta duração, quando deparada com o dilema de querer desmascarar a rede de pedofilia
de que se julga alvo, mas ter provas para o fazer, esta manifestação, era
acompanhada por choro e por um levar das mãos à face. Quanto ao humor, foi
marcado por uma tonalidade emocional em que estiveram envolvidos sentimentos de
ansiedade, tristeza, depressão e embotamento afectivo (expressão facial imóvel
e voz monótona). Ao nível da modulação do humor apresentou-se normal, quanto à
associação pensamento/afeto, esteve congruente. Pareçeu-me que a sua volição
está apontada em certa parte para a compensação do seu estado clínico em
internamento e na consequente alta, e, também, em arranjar estratégias para
averiguar a veracidade dos seus delírios.
- Pensamento: Não detectei alterações na forma do pensamento. Quanto ao
conteúdo do pensamento o tema predominante é o delírio persecutório (primário
sistematizado) de tonalidade ansiosa, que tem acerca de uma rede pedofilia e
tráfego humano liderada pelo pai, de que ela é vitima “a identidade dele é falsa, tentam-me comprar
os óvulos porque tenho habilidades especiais, as pessoas falam comigo por
telepatia, mas eu tenho a capacidade de lhes dizer sim ou não” . Este delírio
desperta nela sentimentos de ansiedade, culpabilidade e medo. Mantém capacidade
de abstracção.
- Juízo Crítico: O
juízo crítico está de certa forma alterado, uma vez que, a Sr.ª R. toma
decisões que são determinadas pelos seus delírios.
-
Conduta: É adequada.
-
Linguagem: Falou espontaneamente com um tom de voz baixo e
monocórdico, quanto à progressão da fala apresentou um fluxo ligeiramente lento.
Funções Psícofisiológicas
- Sono: Refere
que de momento dorme bem, o que se confirma pelos registos de enfermagem do
internamento, mas que por vezes em casa, acorda a meio da noite a pensar que
lhe vai acontecer alguma coisa.
- Apetite: Durante
o internamento inicialmente apresentava um apetite voraz, ingeria a totalidade
da dieta e pedia comida dos outros utentes. Pouco tempo após as refeições
questionava-nos sobre a possibilidade de lhe darem uma peça de fruta, ou um
iogurte.
- Sexualidade:
Refere
ter tido relações sexuais com o ex-namorado, várias vezes durante o ano
transacto.
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5. CONCLUSÃO
Posso
concluir que este trabalho serviu para melhorar as minhas competências pessoais
e profissionais. O contacto com a Sr.ª R. e o estabelecimento de uma relação
terapêutica com ela foi crucial para desenvolver novas relações e aperfeiçoar
as minhas competências. Após a elaboração deste trabalho sinto que fiquei mais
esclarecido e elucidado acerca desta patologia que me propus desenvolver. A
teoria foi de encontro á evidência clínica desta doença.
Ao realizar este trabalho a minha maior dificuldade foi
no exame mental pois penso que não possuo capacidades suficientes para
conseguir identificar todas as características/alterações demonstradas pela
doente, também como o curto tempo de contato em internamento com a mesma.
Assim, de um modo geral, os objectivos
propostos no início da realização deste trabalho foram atingidos.
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6.
BIBLIOGRAFIA
Ø Apontamentos
fornecidos pelo Dr. Pinhão nas aulas teóricas sobre esquizofrenia;
Ø & WEEB, Kathy – Fundamentos
de Enfermagem de Saúde Mental. São Paulo: Lusociência; 2000;
Ø ESQUIZOFRENIA:
Uma abordagem geral, com enfoque na assistência de enfermagem e familiar (Consultado
em 16 de Janeiro de 2012). Disponível
em <URL: http://www.webartigos.com/articles/26876/1/esquizofrenia-uma-abordagem-geral-com-enfoque-na-assistncia-de-enfermagem-e-familiar/pagina1.html.
Ø
Esquizofrenia - características clínicas
(Consultado em 16 de Janeiro de 2012). Disponível
em <URL: (http://www.psicologado.com/site/psicopatologia/psiquiatria/esquizofrenia-caracteristicas-clinicas
Ø
ZUARDI
AW & LOUREIRO SR. Psychiatric semiology, Medicina, Ribeirão Preto, 29:
44-53, jan./mar. 1996.
